ביטוח בריאות פרטי מול השב״ן של קופת החולים: מה באמת צריך ומה מיותר
רוב הישראלים מחזיקים גם שב״ן וגם ביטוח בריאות פרטי, ולעיתים משלמים פעמיים על אותו כיסוי. כך מבינים את ההבדלים ובונים סל ביטוחי נכון.
מערכת הבריאות בישראל בנויה בשכבות. בבסיס עומד סל הבריאות הממלכתי, שכל תושב זכאי לו דרך קופת החולים. מעליו נמצאים שירותי הבריאות הנוספים של הקופות, המוכרים כשב"ן או כביטוח המשלים. ובשכבה העליונה יש ביטוחי בריאות פרטיים, שנרכשים מחברות הביטוח, ישירות או דרך מקום העבודה. ישראלים רבים מחזיקים את כל השכבות האלה בו בזמן, ולא תמיד יודעים מה כל אחת מכסה. התוצאה היא לעיתים כפל ביטוחי ותשלום מיותר, ולעיתים דווקא חורים בכיסוי. במאמר זה ננסה לעשות סדר.
סל הבריאות הממלכתי
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח לכל תושב סל שירותים בסיסי: ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, תרופות שנכללות בסל, בדיקות ושירותים נוספים. הסל מתעדכן מדי שנה, ונוספות אליו תרופות וטכנולוגיות חדשות. מדובר בבסיס רחב יחסית, ורוב הטיפולים הרפואיים שאדם צריך לאורך חייו ניתנים במסגרתו.
המגבלות של הסל ידועות: תורים ארוכים לרופאים מומחים ולניתוחים מסוימים, אין אפשרות לבחור את המנתח בבית החולים הציבורי, וחלק מהתרופות והטיפולים החדשניים אינם כלולים בו. כאן נכנסות השכבות הנוספות.
השב"ן: הביטוח המשלים של הקופה
שירותי הבריאות הנוספים, או השב"ן, הם תוכניות שמציעות קופות החולים לחבריהן בתשלום חודשי. לכל קופה יש בדרך כלל שתי רמות, בסיסית ומורחבת. השב"ן מציע הנחות והשתתפות בשירותים שאינם בסל, כמו רפואה משלימה, טיפולי שיניים מסוימים, טיפולי פוריות מעבר לסל, ייעוצים עם מומחים ובחירת מנתח בבתי חולים פרטיים מסוימים בהשתתפות עצמית.
לשב"ן יש כמה יתרונות: הוא אינו דורש הצהרת בריאות, כך שגם מי שיש לו מצב רפואי קודם יכול להצטרף, והפרמיה נקבעת לפי גיל בלבד. החיסרון הוא שהכיסוי מוגבל בהשתתפויות עצמיות ובתקרות, ושהקופה רשאית לשנות את התנאים מעת לעת באישור הרגולטור. כמו כן, השב"ן אינו ביטוח במובן המשפטי הקלאסי, אלא תוכנית שירותים של הקופה.
ביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות פרטי נרכש מחברת ביטוח, והוא חוזה ביטוח לכל דבר. הכיסויים הנפוצים בו הם ניתוחים בבתי חולים פרטיים עם בחירת מנתח, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן כלולות בסל, ייעוצים ובדיקות, ולעיתים גם כיסויים נוספים כמו אבחון מהיר.
בשנים האחרונות עבר תחום ביטוחי הבריאות בישראל רפורמה משמעותית. אחת התוצאות היא שפוליסות הבריאות הפרטיות נמכרות כיום בדרך כלל ככיסויים נפרדים, כך שאפשר לבחור מה לרכוש. בנוסף, נקבעו פוליסות אחידות לחלק מהכיסויים, כדי להקל על ההשוואה בין החברות.
ניתוחים: הכיסוי שבו נוצר הכפל הנפוץ
המקום שבו מתרחש לרוב הכפל הביטוחי הוא כיסוי הניתוחים. גם השב"ן וגם הפוליסה הפרטית מציעים כיסוי לניתוחים פרטיים. כדי לפתור את הבעיה, קיימת כיום אפשרות לרכוש פוליסת ניתוחים פרטית שמשלימה את השב"ן, כלומר מתחילה לכסות רק אחרי מה שהשב"ן משלם. פוליסה כזו זולה משמעותית מפוליסה שמכסה מהשקל הראשון.
מי שמחזיק גם שב"ן וגם פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון, משלם למעשה פעמיים על כיסוי דומה. לפני שמחליטים לבטל אחד מהם, חשוב לבדוק את פרטי הכיסוי, את רשימת המנתחים ובתי החולים בהסכם ואת ההשתתפות העצמית. ייתכן שהכיסוי הפרטי רחב יותר במקרים מסוימים, ושזה מצדיק את העלות.
תרופות מחוץ לסל
אחד הכיסויים החשובים ביותר בביטוח בריאות פרטי הוא הכיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. מדובר בעיקר בתרופות חדשניות, למשל בתחום האונקולוגי, שעלותן עשויה להגיע לסכומים גבוהים מאוד. השב"ן מציע כיסוי מוגבל בלבד בתחום זה, ולכן יועצים רבים רואים בכיסוי התרופות הפרטי את אחד המרכיבים החשובים בסל הביטוחי.
כשבודקים פוליסה, כדאי לשים לב לתקרת הכיסוי, לתנאים לקבלת התרופה, להגדרה של תרופה מחוץ לסל ולתקופת האכשרה. כמו כן, יש לבדוק מה קורה כשתרופה נכנסת לסל לאחר שהתחלתם לקבל אותה במימון הביטוח.
איך בונים סל ביטוחי נכון
אין סל אחד שמתאים לכולם. משפחה צעירה, אדם בגיל העמידה וגמלאי יצטרכו כיסויים שונים, ויש גם שיקולים של תקציב ושל מצב בריאותי. עם זאת, יש כמה עקרונות כלליים שכדאי לשקול:
- לבדוק אילו ביטוחים כבר קיימים, כולל ביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה.
- להיעזר במערכת הממשלתית לאיתור ביטוחים, כדי לגלות פוליסות שנשכחו.
- לבחון את השב"ן כבסיס, ולשקול להשלים אותו בכיסויים פרטיים לפי הצורך.
- להעדיף פוליסת ניתוחים משלימת שב"ן, אם היא מתאימה לכם.
- לתת עדיפות לכיסוי תרופות מחוץ לסל ולהשתלות, שבהם הסכומים עלולים להיות גבוהים במיוחד.
- לקרוא את החריגים בפוליסה, במיוחד בנוגע למצבים רפואיים קודמים.
הצהרת בריאות ומחיר לאורך זמן
בעת הצטרפות לביטוח בריאות פרטי נדרשת בדרך כלל הצהרת בריאות. חשוב למלא אותה בכנות ובמלואה, כי הסתרת מידע עלולה להוביל לדחיית תביעה בעתיד. מצב רפואי קודם עשוי להיות מוחרג מהכיסוי, אבל עדיף לדעת זאת מראש.
בנוסף, יש לשים לב שהפרמיה בביטוחי בריאות פרטיים עולה בדרך כלל עם הגיל, ושבחלק מהפוליסות היא מתעדכנת מעת לעת. מי שבוחר ביטוח בגיל צעיר צריך לחשוב גם על העלות שלו בעוד עשרים ושלושים שנה. ביטול ביטוח בגיל מבוגר עשוי להקשות על הצטרפות מחדש, בגלל מצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים.
לסיכום, ההבנה של שלוש השכבות – סל הבריאות, השב"ן והביטוח הפרטי – היא המפתח לבניית סל ביטוחי מותאם, בלי כפל ובלי חורים. בדיקה תקופתית של הביטוחים הקיימים, השוואה בין הצעות ותשומת לב לכיסויים החשובים באמת יכולים לחסוך כסף רב ולהבטיח שקט נפשי. מאחר שמדובר בהחלטה מורכבת, מומלץ להיעזר ביועץ ביטוח או בסוכן ביטוח מורשה, ולשאול אותו שאלות עד שהתמונה ברורה לגמרי.
